Reflexiones de un pediatra de AP sobre el sobrepeso y la obesidad infantil
En primer lugar, habría que decir que la edad pediátrica comprende de los 0 a los 15 años y, en algunas ocasiones, hasta los 18 cuando hay patología crónica bien conocida por el pediatra. Este gran intervalo hace que al hablar de tratamiento del exceso de peso infantil (EPI) (actualmente se prefiere el término EP e incluiría tanto a los niños con sobrepeso como a los niños con obesidad; añadir la “I” es mi propuesta) tengamos que hablar, en realidad, de tratamientos adaptados a la etapa en la que esté transitando nuestro paciente, considerando, no obstante, que el tratamiento del EPI es uno de los problemas más difíciles y frustrantes, como han comentado varios compañeros, con los que tenemos que combatir diariamente los sanitarios, tanto pediatras como enfermeras/os y Dietistas-Nutricionistas (DN); posteriormente desarrollaré las causas por las que las cifras de EPI se resisten a bajar en estos 20 años, a pesar de nuestros esfuerzos y a pesar de infinidad de campañas y programas sanitarios (PAOS, NAOS, PERSEO, etc.) que no atacan una de las principales causas del problema y han sido un rotundo fracaso, aunque políticamente se vendan como éxito, incluso fuera de nuestras fronteras, lo que es criticable, cuando precisamente somos uno de los países del mundo con cifras más altas de EPI, y ya durante dos décadas.
Podemos diferenciar, pues, varias etapas ( Hassink, American Academy of Pediatrics, 2007, libro editado por Panamericana) :
1) lactantes de 0 a 2 años
2) niños de 2 a 3 años
3) edad preescolar
4) edad escolar : de 6 a 11 años
5) adolescencia temprana ( diferente en niñas y niños)
6) adolescencia tardía
Según la etapa en la que el profesional sanitario vea al niño con EP, la intervención será, lógicamente, distinta.
Antes de pasar a comentar las distintas estrategias adecuadas a la etapa en que nos encontremos, me gustaría hacer también una matización de los enunciados sobre las preguntas del debate.
Cuando se habla de dieta restrictiva y/o cuantitativa es posible que se haga referencia a dar instrucciones por escrito con listas de alimentos, con cantidades o raciones, con indicaciones de pesar los distintos ingredientes, etc. En la inmensa mayoría de ocasiones, no creo que haya ningún autor ni estudio actual que aconseje este tipo de actuación, aunque debe de quedar claro que si la dieta del niño con EP antes de consultar con nosotros, era hipercalórica para sus necesidades, el primer paso es explicar que su dieta debe de ser normocalórica y ajustada a un ritmo de vida saludable en el que tiene que existir un aumento de la actividad física (AF) que normalmente es muy inferior al recomendable. Las preguntas en la entrevista inicial donde se implica a toda la familia en relación con la compra y preparación de la comida son muy importantes por lo que me parece muy interesante la aportación de la compañera Eva Casán al respecto. Además de una dieta normocalórica para su talla y edad, se deben corregir errores y no debe de temblarnos el pulso a la hora de diferenciar en ella entre buenos alimentos y malos alimentos, como explica muy bien Julio Basulto en el enlace siguiente: http://comeronocomer.es/con-respuesta/decir-que-hay-alimentos-buenos-y-malosesblasfemar donde deja claro este concepto, además de exponer subenlaces a otras fuentes muy interesantes y muy actuales.
Por eso, insisto, no hay que tener miedo en hablar claramente de que las bebidas azucaradas, la bollería (que incluye todo tipo de galletas, incluidas las clásicas y alabadas galletas maría), las bolsas de patatas fritas y ganchitos, etc. no pueden formar parte de la dieta, y hay que dar nombres concretos, mostrar fotos, esquemas o infografías en el ordenador de la consulta, e incluso envases vacíos para enseñar a leer las etiquetas y mostrar a las familias el alto contenido en azúcar y/o grasas saturadas y/o sal que tienen muchos de los productos industriales que adquieren, pensando, empujados por un marketing impecable , que esos productos son sanos. Esto me ha sucedido varias veces con el envase de un conocido preparado con leche y fruta, que tiene 33 g de azúcar y que suelo enseñar a mis pacientes, quedando literalmente anonadados; también se puede comentar en la consulta el número de calorías que tiene una bolsa pequeña de ganchitos o de fantasmitas, o la cantidad de azúcar que tienen los falsos cereales de desayuno, publicitados como muy sanos, cuando no lo son :
El hecho de enseñar ejemplos reales delante de sus ojos refuerza mucho nuestro mensaje. En mi opinión también es muy recomendable tener preparados en una bolsita terrones de azúcar ( hay de 4 y de 5g) para mostrar la cantidad real que hay en muchos lácteos tipo actimel, petisús, zumos, etc.; en muchas bebidas recreativas (cocacola, nestea, sprite, fanta…), bebidas energéticas (monster, red bull, etc) y en las mal denominadas isotónicas o deportivas (aquarius, gatorade,…). Todas estas estrategias no figuran en las guías “oficiales” y pienso que son herramientas muy prácticas.
En cuanto a la pregunta sobre las repercusiones que puede ocasionar una restricción energética siempre se ha escrito que podría provocar retraso de crecimiento o enfermedad por algún déficit nutricional, y así lo transcriben muchos de mis compañeros, ya que así figura en muchas fuentes bibliográficas, pero, sencillamente, no hay descrito – o yo no he encontrado- ningún caso en nuestro medio, porque nuestra infancia está, en líneas generales, mal-alimentada pero no hipoalimentada, ya que el signo de nuestros tiempos y clave de la epidemia, es la sobrealimentación (overeating).
Os cito dos trabajos que avalan mi opinión:
1) En el conocido estudio Aladino, citado también por varios compañeros, (http://www.observatorio.naos.aesan.msssi.gob.es/docs/docs/documentos/estudio_ALADINO.pdf) solo se encontró un 0,7 % de niños con delgadez , constatándose como constitucional, no por hiponutrición. El déficit nutricional por restricción energéticocalórica impuesta por prescripción sanitaria, es un concepto más teórico que real, como podemos ver; si ya nos cuesta retirar lo superfluo, sería –además de inadecuado- tarea estéril y vana recomendar una dieta demasiado restrictiva, aunque habrá casos especiales, como ha comentado nuestra compañera Sara Linde, en obesidad extrema y con esctricto seguimiento pluridisciplinar, en los que será necesario. Hay, no obstante, en estos casos, muchas soluciones para no pasar hambre: se pueden ofrecer entre horas verduras y hortalizas “ad libitum” sin ningún miedo (mientras no se frían o rebozen) como tiras finas de zanahoria, rodajas de pepino, tomatitos cherry, etc., sin que falten ningún grupo de alimentos saludables en las 3 ingestas principales.
2) Un estudio, todavía más reciente (marzo 2015) y realizado nada más y nada menos que en 90.000 niños -toda la población infantil de 0 a 15 años en Asturias- : http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPoCV3t1fS0Dm61US8XSKvbH ahonda en el tema y confirma la ausencia total de niños con desnutrición; os pongo una cita literal: “Lo primero a destacar del estudio es que no hay indicios de patología por desnutrición en la población infantil asturiana, en estos momentos de crisis en los que se barajan cifras en España de pobreza infantil elevadas, ya que el 1,1% de bajo peso y bajo IMC está dentro de lo esperable y atribuible a patologías crónicas, antecedentes de prematuridad, etc. La baja talla (1,8%), que puede detectar desnutrición también, está dentro de márgenes normales”.
Por todo ello, considero que deberíamos de dejar de escribir todos los proveedores de salud implicados en la prevención y tratamiento del EPI, la frase que se va repitiendo en muchos estudios de que una dieta restrictiva tiene el peligro de un retraso en el crecimiento porque es un planteamiento teórico que no se da en las coordenadas de sobrealimentación que tenemos en nuestro entorno y que se puede comprobar en estos dos grandes estudios que cito; entendiendo como dieta restrictiva , una dieta en la que no haya lo superfluo, lo exageradamente calórico ( pizzas individuales de adulto para niño), donuts, bollicaos, zumos o “batizumos” …palmeras, galletas príncipe, oreo, platos desproporcionados de patatas fritas, de pasta…. La frase típica: “se puede comer de todo”, no ha funcionado en estos 20 años y ha llegado la hora de cambiar , de verdad, si queremos resultados, de decir las cosas claras. Aunque no le guste a la Industria Alimentaria (IA) ni a nuestros pacientes. Tampoco la prohibición absoluta de esos productos insanos es recomendable ( en eso todos los estudios y todos nosotros estamos de acuerdo), pero aquí entramos en conceptos semánticos que conviene dejar claro a los pacientes: me explicaré: un cruasán de chocolate ( auténtica bomba con 350 o 400 kcal) podría comerse una vez al mes, pero lo que muchas familias entienden cuando nosotros decimos -y todas las pirámides exponen- que un consumo ocasional puede aceptarse, no es eso, sino que lo que entienden es una vez a la semana; lo malo es que el zumo, el lácteo azucarado, y la bolsa de patatas también es una vez a la semana, con lo que al final en una semana caen muchos elementos no deseables y, como figura en muchas encuestas, el consumo de productos insanos es prácticamente diario. Con empatía, con media hora como mínimo en nuestras consultas y con controles periódicos, todo esto se puede implementar. A continuación detallo un estudio reciente donde con mucha dedicación y paciencia (15 años) han conseguido resultados sobre el IMC:
Obesidad y sobrepeso. Aproximación a la efectividad de una intervención sanitaria. An Pediatr (Barc). 2014;80(6):379—386
Hay un concepto totalmente deformado en nuestra sociedad y en nuestra población: quitar lo superfluo e insano de la alimentación diaria, no es estar a dieta. Y es lo que debemos transmitir a las familias y a nuestros compañeros dietistas, enfermeros, pediatras y médicos generales que ven niños. Si no nos expresamos con claridad y hablamos como quiere que hablemos la IA y muchos estudios sesgados, el problema no se detendrá y llevamos 20 años así. Afirmo rotundamente que SÍ , sí que hay que bajar el número de calorías que los niños con EP están ingiriendo, porque comiendo frutas, verduras, legumbres, frutos secos no procesados, cereales integrales (pasta, arroz y pan) pero los de verdad, no los de cajas gigantes con diseños infantiles y repletos de azúcar; y algo de carne blanca y pescado, con algún huevo y algún lácteo no azucarado, es más que probable que se ingieran menos calorías, todo dentro de un contexto de cambio conductual y psicológico personal para intentar un cambio de costumbres que incluya el aumento de AF de todo el entorno, pero sobre todo familiar: hay dos trabajos que muestran que educando a los padres, el niño regulariza su peso sin intervenir sobre él:
Jansen E, Mulkens S, Jansen A. Tackling childhood overweight: treating parents exclusively is effective. Int J Obes (Lond). 2011 Apr;35(4):501-9.
Magarey AM, Perry RA, Baur LA, Steinbeck KS, Sawyer M, Hills AP, et al. A parent-led family-focused treatment program for overweight children aged 5 to 9 years: the PEACH RCT. Pediatrics. 2011 Feb;127(2):214-22
En algunos casos en los que en la dieta diaria no hay errores cualitativos, es decir, comen siempre, o casi siempre, alimentos saludables, podremos encontrar errores cuantitativos, por los que de una dieta hipercalórica debemos de pasar a una dieta , como he dicho antes, normocalórica. De todas las maneras, es muy difícil que tenga éxito un tratamiento basado únicamente en el aspecto nutricional y actualmente se ha de añadir la estrategia motivacional y el apoyo psicológico siempre e incluso con más énfasis que las otras dos patas (consejo nutricional/intervención dietética y aumento de AF/ menos sedentarismo) de las 3 que conforman el “taburete” del tto del EPI.
En este trabajo : Cancio Lopez H, Gorrotxategi Gorrotxategi P. Entrevista motivacional en obesidad infantil. En AEPap Ediciones 3.0 2015. pgs 447-53. Madrid
y en esta Guía de abordaje de la Obesidad Infantil de Canarias del 2012:
abordan ampliamente el tema ( en nuestros apuntes también está muy bien desarrollado).
Como estudio muy reciente considero necesario citar este donde los DN titulados en EEUU consiguen buenos resultados con la doble terapia: entrevista motivacional y consejo dietético:
Motivational Interviewing and Dietary Counseling for Obesity in Primary Care. An RCT ( Pediatrics vol 135 , nº 4, Abril 2015).
Con respecto a la intervención dietética y el aumento de AF, hay una interacción entre estos dos conceptos que me parece muy importante :
El coste energético del ejercicio físico vigoroso es inferior al contenido calórico de los productos con alta densidad energética .
Por ello, la AF como terapeútica del SP/OB no se puede considerar como una licencia para comer lo que se desee.
Dalmau Serra et al: Obesidad Infantil: recomendaciones del comité de nutrición de la AEP. Dalmau Serra J et al. Ann Pediatr 2007, 66 (3):294-304
Esta interacción se da con frecuencia en la consulta en AP: niños que hacen AF no estructurada y deporte varios días por semana como terapia de un EP evidente, y sin embargo siguen sin conseguir, a lo largo del tiempo, bajar el IMC ( que suele seguir subiendo o en algunos casos, se consiguen mejoras muy escasas), por seguir patrones de dieta hipercalórica, ya que las familias piensan que el deporte diario compensa cualquier ingesta. Por supuesto que deben de seguir haciendo todo el deporte y desarrollar toda la AF que deseen, pero hay que conseguir transmitir a las familias, cuando sea evidente, que el balance de ingresos supera al de gastos, y que se debe corregir en el lado de los ingresos porque ya no hay más tiempo para gastar los excesos de ingesta, aunque la IA nos quiera hacer creer que el factor principal de la epidemia es el sedentarismo, como va proclamando en los medios a través de estudios financiados por ella, como veremos unas líneas más abajo.
Quiero citar ahora a un importante pediatra y abogado americano ( DA Kessler) con varios libros en su haber, reconocido sobre todo por haber conseguido que las tabacaleras anunciaran en los paquetes de tabaco las graves consecuencias que se derivan de su consumo. Kessler afirma en su libro “The end of overeating: Taking Control of the Insatiable American Appetite” que finalmente hay fuerte evidencia de que el EP se debe primariamente a la sobrealimentación. Actualmente, hay ya varios países y autores que de acuerdo con Kessler, piensan que igual que se hizo con el tabaco, se deben poner tasas fiscales y severas restricciones en su publicidad a toda la gama de productos manufacturados de composición desequilibrada y alta densidad energética ( los frutos secos no procesados y aceites no entrarían aunque tengan esta alta densidad energética, por su alto valor nutricional ).
Para responder a la última pregunta que versa sobre los medios de comunicación, quiero hacer también consideraciones importantes:
Debemos explicar a nuestros pacientes la insana relación entre la publicidad y el consumo de productos no saludables como denuncia la OMS en su publicación “Marketing food for children, who 2004″ y desarrolla Hastings G et al. en este otro trabajo: Review of research on the effects of food promotion to children. The University of Strathclycle, 2003. De la lectura atenta de estos trabajos se concluye sin ningún género de duda al respecto que ver anuncios de televisión, aceptar juegos y promociones por internet, etc. aumenta el consumo de lo anunciado. Hace solo unos días (10 de abril) , Juan Revenga, en su blog “El nutricionista de la general”, actualiza las directrices de la OMS sobre la publicidad y los niños : http://blogs.20minutos.es/el-nutricionista-de-la-general/2015/04/10/sugerencias-dela-oms-para-restringir-la-publi-de-alimentos-dirigida-a-los-niños/dejando aún más en evidencia las interesadas relaciones entre la IA y las políticas sanitarias. En el siguiente enlace: http://www.mondelezinternational.es/our-snackingadventure/snacking-and-ahealthy-balanced-diet podemos encontrar mensajes completamente contradictorios con los mensajes que debemos difundir. Mondeléz tiene marcas como las galletas Chips Ahoy, Oreo, Príncipe, Digestive, ositos Lulú (con su web exclusiva de marcado diseño infantil y repleta de juegos e interacciones : https://es.barniworld.com/), etc., que precisamente no son snacks de fruta o verdura. Por cierto, Mondeléz es el nombre de la empresa Kraft Foods en Europa y tiene vinculación con la Fundación Alicia, que es nombrada en nuestros apuntes al final de la hoja 8 y al principio de la 9. El problema no está en la presencia en el mercado de esta gama de productos sabrosos y lúdicos, sino en la publicidad llamativa y dirigida al público infantil y juvenil, que se efectúa por todos los medios. Cuanta más publicidad y más emotiva y llamativa, más consumo, sobre todo en capas sociales con menos recursos y menor cantidad de información de calidad. Otra web con promociones y regalos por consumir bollería: http://www.panrico.com/eng/noticias/disfruta_con_el_nuevo_spot_de_donuts_y_consigue_exclusivos_regalos_de_la_marca_44.html
Sin embargo no hay nunca promociones ni regalos por comprar frutas frescas ni verduras ni frutos secos sin procesar; muy al contrario, sus precios en relación la bollería industrial, son mucho más altos.
Cuando un profesional como un pediatra que lleve años luchando contra esta terrible epidemia, o un dietista comprometido (recientemente ha habido un congreso de DN sin patrocinadores) ve que predica en el desierto porque tanto en el súper, como en la televisión, como en internet, la oferta de productos para niños - productos verdaderamente sabrosos y relativamente baratos- es la norma, comprueba la manera en que el mensaje se ha infiltrado en todas las capas de la sociedad y constata que tiene un muro delante. La directora de la OMS, la Dra. Margaret Chan, pone valientemente el dedo en la llaga : http://comeronocomer.es/la-carta/comer-o-no-comer-vuelve-que-margaret-channos-proteja-una-corporacion-poderosa-puede-vender
En la consulta de cada día nos enfrentamos a opiniones de familias que no pueden imaginar que la publicidad sea tan poco objetiva ( cereales azucarados a todas horas por televisión, diciendo que les harán crecer y que deben de tomarlos cada día porque tienen muchas vitaminas, anuncios de galletas “especiales” para niños, bollería …).
Además de mostrar estudios, revisiones Cochrane, PubMed, y metaanálisis como los que figuran en este buen trabajo de Ariza C : http://www.elsevier.es/es-revista-atencionprimaria-27-articulo-la-prevencion-obesidad-infantil-desde-90399394, en mi opinión, es preciso acudir a libros útiles y de sólida base científica como son “Se me hace bola” (Julio Basulto) citado por más de un compañero en el debate y “Mi niño no me come” de Carlos González, pediatra insigne que vio antes que nadie lo que se avecinaba.
Otros libros de obligada lectura : Food Politics de Marion Nestle ( sin acento y sin nada que ver con la homónima multinacional); el detective en el supermercado de Michel Pollan.
También creo necesario mencionar que actualmente seguir blogs de nutricionistas, o de otras disciplinas científicas, de prestigio y reconocidos a nivel nacional, es muy importante, ya que se actualizan constantemente y nos dan mucho trabajo hecho por revisar mucha literatura y saber comunicar bien, además de abordar el problema del EPI con mucha frecuencia:
1) Comer o no comer : Julio Basulto
2) El nutricionista de la general: Juan Revenga
3) Mi dieta cojea: Aitor Sánchez
4) Dime qué comes : Lucía Martínez especialmente combativa contra la publicidad de muchas empresas de alimentación infantil.
5) Gominolas de petróleo
6) Scientia
Hay que ser crítico con muchos estudios o publicaciones en los que la falta de AF y el sedentarismo se proclaman como factores primordiales de la epidemia muy por delante de la ingesta llegando a afirmar que comemos menos que hace 15-25 años, y sospechar en estos casos que haya un patrocinador de la IA detrás del estudio, pues no interesa el mensaje de que hay que comer menos, ya que eso supone menos ventas. En estos enlaces podemos comprobarlo:
http://elpais.com/elpais/2014/12/17/ciencia/1418840693_166246.html
Podemos encontrar más ejemplos en esta dirección: http://eldiadigital.es/sec/lifestyle/; en esta web solo hay noticias que favorecen a Cocacola® y publicitan estudios donde afirman que el agua no es mejor que las bebidas bajas o sin calorías , que los niños con EP no ingieren más calorías que los que no tienen EP, que las bebidas azucaradas no se han relacionado con la obesidad y así una sarta de mentiras todas enlazadas…Es una web trampa ya que es una forma de hacer publicidad encubierta descaradamente y difunden mensajes falsos a la luz de la evidencia científica. ¿Cuánta gente mirará webs, anuncios y noticias de esta índole en Internet ?
No obstante, la respuesta de la IA a las críticas, en connivencia interesada con muchos gobiernos, la conocemos: el responsable último de la compra de cualquier producto o servicio en una sociedad de libre consumo, es la persona individual y no se puede limitar el consumo que alguien decida hacer de lo que libremente desee. Pero como agentes de salud que debemos defender a la infancia, sabemos que el consumo depende muchas veces del acceso fácil y de la publicidad ubicua y diseñada con técnicas sutiles de marketing sobre mentes que aun no tienen la madurez necesaria para tomar decisiones que afectan - y muy seriamente- a su salud, provocando conflictos en el seno de la familia.
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Pasaré ahora a describir las pautas de tratamiento en lo que respecta a la vertiente nutricional según las etapas descritas:
1) Lactantes :
Se deben de realizar todos los esfuerzos posibles para alentar y mantener la lactancia materna hasta los 2 años como mínimo, y más años si madre e hijo así lo acuerdan, y no solo los 6 primeros meses, pues aun hay reticencias y rutinas antiguas en muchos sanitarios que no tienen claro este concepto. Es un factor vital no solo como preventivo de un futuro EP, sino también como tratamiento en el SP del lactante.
Explicar a los padres, en el caso de que la lactancia sea artificial, que deben reconocer los signos de saciedad del bebé y no creerse como dogma de fe las cantidades que figuran en los botes de leche artificial, ya que las necesidades son individuales y pueden ser mucho menores a las indicadas como normales en la lata.
Hacer entender a los padres que el llanto de un bebé no siempre es hambre, aunque se calme succionando, y así, muchos despiertes nocturnos son erróneamente interpretados como demandas de ingesta y por consiguiente reciben calorías extra que provocan un balance positivo en el equilibrio energético. El roce y el contacto calman mucho más que un biberón en muchas ocasiones.
Evitar el precoz picoteo que ya comienza en estas etapas tan tempranas, con galletas, gusanitos, zumos, etc. fuera de las tomas habituales y que hace mucha gracia a familiares cercanos ( sobre todo abuelas). La introducción de la AC nunca antes de los 6 meses, y favoreciendo la elección por parte del bebé de alimentos sanos y de tamaño y consistencia adecuados, puestos a su alcance, no obligando nunca a acabar lo preparado para él.
(http://enfamilia.aeped.es/vida-sana/alimentacion-complementaria-dirigida-porbebe). Es el cada día más conocido Baby Led Weaning o BLW.
En el segundo año, los triturados y la persistencia del biberón -en el caso de que no haya LM, que tendría que ser la norma-, conforman malos hábitos alimentarios que son factores que pueden favorecer un futuro EP, conflictos y deformidades de la estructura bucodental.
Evitar exceso de proteínas : este estudio confirma la ingesta excesiva ya en edades tan tempranas:
- Dalmau, L. Peña-Quintana, A. Moráis, V. Martínez, V. Varea, M.J. Martínez,
- Soler .Análisis cuantitativo de la ingesta de nutrientes en niños menores de 3 años. Estudio ALSALMA. An Pediatr( Barc). 2014.
Otros trabajos revisados en este primer apartado:
Libro: Hassink: Obesidad Infantil: prevención, intervenciones y tratamiento en Atención Primaria ( American Academy of Pediatrics). 2007.
Ekelund U et al. Upward weight percentile crossing in infancy and early childhood independently predicts fat mass in young adults: the Stockholm
Weight Development Study (SWEDES). Am J Clin Nutr. 2006; 83- 324-330.
Stunkard AJ et al. Predictors of body size in the first 2 years of life: a high-risk
study of human obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28: 503-513
2) Niños de 2 a 3 años de edad
Hacer entender a los padres de niños sanos pero con pesos inferiores a la media que el apetito en los niños es errático e impredecible y que no deben de ser forzados nunca a comer. Algunos de estos niños, a los que siendo genéticamente de constitución “fina” se les ha empujado a comer durante los primeros años de vida, serán los que a los 5-6 años mostrarán una rápida y casi imparable evolución al EP, ya que la familia asume con satisfacción la nueva situación que se produce en esa edad: ” por fin come” .
No triturar las comidas –salvo si la familia decide tomar puré de verdura un día determinado- con el objetivo de “así consigo que coma más”.
No tener en casa alimentos insanos es la mejor manera de promover una dieta saludable que impida el comienzo del EPI. El ejemplo arrastra.
Aunque haya hermanos mayores (se comenta esto en el enunciado del debate), la alimentación ha de ser igual de saludable y sin productos insanos. No tiene sentido decir al hijo que tiene EP: “tú de esto no comes, pero tu hermano sí “. Además de cruel, no funciona a largo plazo. No obstante, debe quedar claro que lo habitual es que un hermano mayor coma más cantidad que el niño de 2-4 años.
Explicar el tamaño de las porciones es muy importante, pues se tiende a poner mucha más cantidad de la que necesitan. Puede ser necesario enseñar en la misma consulta el plato adecuado a la edad, sexo y AF y las cantidades con comida simulada o con esquemas claros.
Se debe insistir también en esta etapa en evitar dosis altas de proteínas ( carne al medio día y pescado a la noche sigue siendo una costumbre no recomendable en muchos hogares teniendo en cuenta que además habrá lácteos que también las contienen).
Los zumos de fruta –sean industriales o caseros- siguen siendo una fuente de CH de rápida absorción que se ingieren sin esfuerzo y que se han posicionado en los estantes de supermercados, farmacias, máquinas dispensadoras ubicuas y despensas caseras con una fuerza increíble empujados por una publicidad descarada y basada en los aspectos beneficiosos de ingerir fruta. Hay que dejar muy claro que la fruta ha de ingerirse entera , para tener todas las ventajas nutricionales ( fibra, masticación, saciedad, menor ingesta calórica…).
3) Edad preescolar
Debemos seguir enseñando a los padres la importancia de ofrecer tamaños apropiados para la edad y no empujar a acabar el plato si no tienen hambre ( ojo con las guarderías y colegios).
Podemos enseñar a las familias a ofrecer tentempiés saludables en vez de las clásicas galletas, bollería o lácteos industriales azucarados: champiñón en láminas, coliflor en pequeños trocitos, tomatitos cherrys, pepino en rodajas, fresas , rodajas de plátano , etc.).
Limitar la cantidad de ocasiones en que se come fuera de casa está también descrito como buen consejo educacional :
http://www.ingentaconnect.com/content/tandf/bfsn/2014/00000054/00000009/art00001
Muchos padres son sensibles a las peticiones de comida altamente energética y/o muy azucarada cuando salen a comer afuera o en el momento de ir de compras.
Por eso hay que dar información de lo que es una dieta adecuada y de los disparadores del hambre como señales visuales, aburrimiento y publicidad (no deben de ver más de una hora de TV y contenidos adecuados para su edad en los que sepamos no hay anuncios de productos insanos).
No comer nunca con la tv encendida y no tener tv en los dormitorios de los niños ( ni de los padres) es muy importante en la prevención y en el tto del EPI.
Es en esta etapa cuando -presionados por el ambiente- comienzan a seguir series de dibujos que pueden durar horas que se quitan de AF necesarias en modo de juego no estructurado al aire libre.
A este respecto os vuelvo a citar a Ariza C con el proyecto POIBA-2014 donde consiguieron resultados positivos con la recomendación de cenar sin televisión:
También podemos encontrar en otro trabajo del mismo autor: http://www.elsevier.es/esrevista-atencion-primaria-27-articulo-la-prevencion-obesidad-infantil-desde-90399394 buenas revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre EPI y un esquema con datos concretos de ritmo de bajada de peso para poder tener una guía en algunos casos : figura 3 con un algoritmo muy claro y práctico.
Más acciones preventivo-terapeúticas en esta etapa:
Mantener un ambiente estructurado con las comidas y saber cuándo se va a comer, ayuda a los niños a manejar el hambre y a la familia a no rellenar intervalos con tentempiés no saludables.
No se recomienda, en el caso de dar zumos de fruta ( mejor naturales, aunque ya hemos comentado que la mejor opción es la fruta entera), sobrepasar los 120 ml por día, lo que supone medio vaso ( los envases industriales llevan un mínimo de 200 y muchos 330 ml).
3) Edad escolar
Todos los ítems anteriores son igualmente (o incluso más) válidos para esta etapa que va desde los 6 a los 11 años y que es precisamente la etapa en la que mayor número de niños encontraremos con EP.
La realización de tareas escolares (deberes) y extraescolares no físicas (inglés, música…) comienza en estos años a quitar tiempo de juego, por lo que hay que valorar bien con la familia, la necesaria implicación en dejar tiempo libre para una mayor AF.
Y aun en los que realizan actividades extras como natación o basket, el ingreso muchos días de alimentos no deseables e hipercalóricos, no equilibra el gasto; es una situación muy corriente que se ha detectado en muchos casos en niños con EP: nos dicen las familias que como el niño hace mucho deporte, puede comer lo que quiera….
Evidentemente, no conseguimos, de esta manera, sin explicar estos conceptos a las familias, que se regularice el IMC. Lo que quiera, sí, pero dentro de una amplia gama de alimentos saludables, no bolsas de patatas fritas, bebidas azucaradas (incluyendo las energéticas tan en auge desgraciadamente) y bollería (las galletas se consideran actualmente bollería , sean “maría” o “juana”, “chips ahoy” o “chips mañana”, “digestives”o “indigestives”, dinosaurios o pterodáctilos) o bocadillos de “mocilla” o “mutella” 3 veces/semana. Enlaces aconsejables:
http://comeronocomer.es/la-carta/la-galleta-maria-es-tan-bolleria-como-el-croissant
Una vez ensayada la corrección de errores en la alimentación del día a día, y ajustada la energía a las necesidades reales del niño teniendo en cuenta que las recomendaciones oficiales de ingesta están sobreestimadas por el escaso ejercicio que realizan los niños con bastante EP, hay que organizar la ingesta y reducir el exceso calórico a expensas de usar alimentos de alto valor nutricional, de forma equilibrada, con una limitación moderada de la ingesta energética de modo que pueda ser una estrategia mantenida en el tiempo.
Intervención nutricional: ante un IMC > Pc 99, si fracasa el abordaje anterior o incluso con IMC entre Pc 85 y 99 pero con comorbilidad asociada ( HTA, esteatosis hepática, hiperinsulinemia, etc) es necesario un abordaje multidisciplinar y en la Guía de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada de Madrid (2012) aconsejan ( pg. 10) dieta semiestructurada como la llamada dieta semáforo propuesta por Ebstein, como también afirman en nuestro temario (hoja 24).
La rapidez en la ingesta se ha descrito como uno de los hábitos observados en el EPI, por lo que debemos recomendar controlar a los padres el tiempo que pueden acompañar al niño a la hora de sentarse a la mesa, para que mastique bien y disfrute del sabor de los alimentos, comiendo de manera relajada y sin ver pantallas, para ser consciente de las cantidades y no sobrealimentarse de manera inconsciente.
Uno de los problemas más frecuentes en esta etapa y que dificulta sobremanera la intervención terapeútica es la baja percepción del problema en las familias e incluso la negación del mismo. En este enlace del 2014 se puede constatar en una revisión sistemática de 167 artículos :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24746809
4) Adolescencia temprana
En las adolescentes mujeres aumenta el depósito de grasa corporal y surgen inquietudes respecto a la imagen. Por otro lado, la transición puberal del estadio I lIII de Tanner se asocia con una reducción del 32 % en la sensibilidad a la insulina ( acentúa el riesgo de obesidad y sus comorbilidades) y aumento de glucemia en ayunas. La menarquia también afecta a los niveles de insulina, Glucosa, TA, masa magra y grasa corporal periférica.
La elección de las comidas y tentempiés son áreas de conflicto en esta etapa en los dos sexos y sienten que no es justo que tengan que restringir o disminuir la ingesta de ciertos grupos de alimentos, mientras que sus amigos no lo hacen. El apoyo, buen ambiente emocional y una comunicación fluida son fundamentales. Por otra parte, hay ya más libertad para comprar comida ( o algo parecido) fuera de casa por lo que también hay que tener conversaciones con ellos al respecto.
Los cronogramas de las comidas también son complicados a esta edad (saltarse el desayuno, cenar tarde, recenar por ver televisión hasta altas horas de la noche…) y en ocasiones se alteran demasiado los fines de semana.
Explicarles los peligros de las dietas de moda o dietas milagro es muy importante, ya que es una etapa, como he dicho, en la que la imagen corporal comienza a contar, y mucho, y comienza el riesgo de aparición de trastornos de conducta alimentaria como bulimia, anorexia, ortorexia…
Para motivar a introducir cambios en la alimentación a los adolescentes y a los padres en estas etapas, hay que explicar los sorprendentes y elevados aportes calóricos de muchos productos que se toman como “inocentes” e incluso como saludables ( zumos, batidos, cereales de desayuno, etc.) y explicar también los tiempos que necesitarían para poder equilibrar dicha ingesta, observando que no habría tiempo material, en muchas ocasiones, de hacer la AF necesaria para poder metabolizar las elevadas ingestas que tienen lugar en muchos adolescentes con EP, por lo que la solución es reducir la ingesta de dichos productos hipercalóricos.
5) Adolescencia
La posibilidad de tener EP de adulto sube al 80 % si llegan a esta etapa con IMC altos y la comorbilidades aumentan (diabetes tipo 2, apneas, HTA, dislipemias, depresión…)
Tienen bastantes limitaciones a la hora de hacer AF por la mayor demanda de oxígeno por su excesiva masa corporal.
Siguen los conflictos -a veces empeoran- comentados en la etapa de adolescencia temprana por lo que el diálogo y consenso sobre lo que tiene que haber en la nevera y en la despensa son fundamentales.
También son objetivos directos, como los niños más pequeños, de publicidad de productos insanos con anuncios en TV, promociones en Internet, sorteos de móviles, juegos en línea, etc., incluidos los patrocinios de eventos musicales, deportivos; en este caso, con bebidas que tienen alcohol: cervezas Damm, Heineken…ya que el inicio del consumo de este tipo de bebidas tiene lugar -y esto es muy triste- en edad pediátrica.
Suelen saltarse el desayuno ( hasta un 30 % de adolescentes) más que en otras etapas, y aunque ya se debatió en la primera unidad el tema, hay más estudios a favor de considerarlo una comida importante, sobre todo si se han acostado pronto el día anterior y la jornada es larga ( a veces a esta edad entran en el instituto a las 8 y salen a las 3). Claro está que debe ser un desayuno saludable .
Merendar demasiado ( o merendar productos con alta densidad energética y no saludables ) suele ser también frecuente en esta etapa, por no poder esperar a la hora de cenar por tener bastante apetito. En otros países la merienda como tal no existe y se cena pronto (sobre las 7 o las 8 de la noche en invierno) y yo personalmente lo aconsejo en algunos casos. Así, es más fácil conseguir que la alimentación sea saludable y ahorramos una toma porque no siempre son necesarias las clásicas 5 tomas que se vienen pregonando como dogma de fe indisoluble.
Como se ha podido constatar, he incluido en mis reflexiones, consideraciones personales, pero creo que era mi obligación como profesional con muchos años de experiencia y con ganas de trabajar siempre por una infancia que pueda crecer sin la influencia de un ambiente obesógeno. Es nuestro futuro. Aunque no me he ceñido exclusivamente a la búsqueda de estudios, creo que también es necesaria una aportación de este calibre porque estoy convencido de que hay que ser más combativo con un problema de estas dimensiones.
Como crítica constructiva al temario, creo que el número de páginas dedicadas a la promoción de aumentar la AF (28) es muy superior al de páginas dedicadas al apartado nutricional (10) y psicológico (7), por lo que creo sería interesante en sucesivas ediciones, darles la misma importancia, aunque el volumen final del tema acabe siendo grande, pues el problema del EPI lo requiere, ya que afecta casi a la mitad de la población pediátrica. La inclusión en el curso de este debate obligatorio centrado precisamente en los aspectos nutricionales y con la última cuestión centrada en los medios, ha sido un gran acierto que viene a complementar el menor contenido que se ha dado a estos capítulos dentro del tema.
Quiero concluir esta reflexión con la petición firme y decidida al Ministerio de Sanidad, de la necesidad de incluir a los dietistasnutricionistas en la AP, como estrategia absolutamente necesaria para poder combatir con profesionales altamente cualificados la epidemia de EP (tanto en la infancia como en la etapa adulta). Los pediatras, los médicos de familia y los profesionales de enfermería, los necesitamos, pues se ha comprobado durante todos estos años, que la magnitud del problema requiere de mayores recursos, no solo económicos sino también de carácter humano, y ellos están, por la especificidad de sus estudios, altamente cualificados para ello. Concluyo citando otro libro interesante (aunque centrado en población mejicana “Factores asociados con sobrepeso y obesidad en el ambiente escolar” de Guillermo Meléndez, donde encontraréis formularios, encuestas, métodos de recogida de datos, mucho contenido sobre cómo trabajar en la comunidad y en el colegio para contrarrestar la publicidad ubicua y emocional de la IA.
Carlos Casabona
Pediatra.
Autor de “Tú eliges lo que comes”